진료의뢰·회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항 [별지 제3호서식] <개정 2024. 10. 29.>

개인정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

민감정보의 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 민감정보의 항목	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보*·영상정보, 예약관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
민감정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

(3쪽 중 1쪽)

진료의뢰·회송중계시스템 이용에 관한 개인정보수집·이용 및 제3자 제공동의서
환자성명		주민등록번호
전화번호
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 및 「의료급여법 시행규칙」 제3조에 따라 진료의뢰·회송을 위하여 「진료의뢰·회송 중계시스템」을 이용하는 경우 아래의 개인정보 수집· 이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
가. 개인정보를 수집하는 자 - 진료의뢰·회송 중계시스템을 사용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의 ※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의 ※ 심평원장 공고에 따른 표준서식을 활용하거나, 첨부파일 형태로 중계시스템으로 전송된 진료정보 ※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음

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(3쪽 중 2쪽)

라. 고유식별정보 수집·이용에 관한 동의(※ 외국인에 해당하는 경우)

고유식별정보 수집·이용 목적	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행
수집하는 고유식별정보의 항목	외국인등록번호
고유식별정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀 하는 위 의 고유식 별정보 수집 · 이 용에 대 한 동의 를 거 부할 권리 가 있으며 , 동의 를 거 부할 경 우 중계 시 스템 이 용에 제 한을 받을 수 있습니 다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함     [ ] 동의하지 않음

마. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
개인정보를 제공받는 제3자	제3자의 개인정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	성명, 주소, 전화번호, 건강보험증번호, 가입자 또는 세대주 성명
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음

바. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
민감정보를 제공받는 제3자	제3자의 민감정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 민감정보의 항목	의뢰·회송 사유, 상병명, 환자상태 및 진료소견(진료 소견, 치료·검사내역, 과거력 및 투약력, 기타 가족력 알러지 유무 등), 주의사항, 진료정보·영상정보, 예약 관련정보 등 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 항목
제3자의 민감정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

※ 귀하는 위의 민감정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함       [ ] 동의하지 않음

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(3쪽 중 3쪽)

고유식별정보를 제3자에게 제공하는 자	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용하여 전자적으로 의뢰·회송서를 송신하는 요양기관
고유식별정보를 제공받는 제3자	제3자의 고유식별정보 수집·이용 목적
진료의뢰·회송 중계시스템을 통하여 전자적으로 의뢰·회송서를 수신하는 요양기관	의뢰·회송된 환자의 진료
보건복지부	진료의뢰·회송 사업 총괄 및 평가
건강보험심사평가원	진료의뢰·회송 사업 운영 및 급여비용 심사·지급
제3자가 제공받는 고유식별정보의 항목	외국인등록번호
제3자의 고유식별정보 보유 및 이용기간	보유기간 5년

항목	수집 · 이 용 목적	처리 근거
주민등록번호, 가입자 또는 세대주 주민등록번호	진료의뢰·회송 중계시스템을 이용한 의뢰·회송 업무수행	「국민건강보험법 시행령」제81조 및 「의료급여법 시행령」제21조

사. 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의

※ 귀하는 위의 고유식별정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중계시스템 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

[ ] 동의함    [ ] 동의하지 않음

아. 고유식별정보 수집·이용 고지

※ 「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

자 . 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

- 본인은 환자(성명:	)의 법정대리인으로서 「개인정보 보호법」 제22조에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용· 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년	월	일

환자와의 관계

성	명	(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

법정 대리인	성명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주소

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